同是肺癌切除术死亡率缘何不同

同是肺癌切除术 死亡率缘何不同？ [标签:url] [标签:科室] 摘要：各医院间肺癌切除术后死亡率有显著差异。由于LMHs和HMHs之间总体并发症的发生率相仿，故并发症发生率并不能解释两者间死亡率的差异。 JAMASurgery近期发表了一篇回顾性研究。研究通过对各医院进行肺癌切除术后患者死亡率进行评估，从而将医院分成高死亡率医院和低死亡率医院。进而分析各医院手术过程和患者数据，以期明确不同医院肺癌切除术死亡率差异的原因（JAMASurg2015Aug12）。医脉通对该研究编译报道。 各医院间肺癌切除术的死亡率差异悬殊，然而造成这些差异的因素尚未明晰。该回顾性队列研究通过评价高死亡率医院（HMHs）和低死亡率医院（LMHs）接受肺癌切除术的患者围手术期预后，以了解造成肺癌切除术死亡率差异的相关因素。研究选择2005年1月1日至2006年12月31日期间在癌症委员会认可的1279家医院中进行 切除术的病例，综合评估各医院术后风险校正死亡率并进行排名。来自18家LMHs和25家HMHs共645例患者2006年1月1日至2007年12月31日之间的随访数据被纳入分析研究。在根据病人特征进行校正后，采用分层Logistic回归的方法分析了各医院间术后并发症及“抢救无效”（定义为因并发症造成死亡）的发生率差异。主要终点为依照标准医疗过程治疗的比例，并发症的发生率及抢救无效的死亡率。 结果 与在LMHs接受肺癌切除术的患者相比，HMHs的患者病情更加严重（表1）。两组间患者平均年龄（标准差）相仿：HMHs组67.6（10.7）岁vs.LMHs组66.1（10.6）岁；P=0.08。然而，HMHs组机能状态（FS）较差患者的比例更高：HMHs组16（7.8％）vs.LMHs组7（1.6％）；P<0.001。HMHs组中伴有2种以上合并症的患者所占比例更高：HMHs组49（24.0％）vs.LMHs组70（15.9％）；P=0.01。具体来说，HMHs组中缺血性心脏病和糖尿病的比例显著较高，分别为：HMHs组46（22.5％）vs.LHMs组62（14.1％）；P=0.007；HMHs组38（18.6％）vs.LMHs组50（11.3％）；P=0.01。此外，HMHs组中急诊手术的比例显著高于LMHs组：HMHs组5（2.5％）vs.LMHs组1（0.2％）；P=0.006。两组患者的 分期相仿。在对风险因素校正前，LMHs组和HMHs组的整体死亡率分别为1.6％（7例）vs.10.8％（22例）（P<0.001）。风险校正后，两组死亡率差异有所减小，但仍有较大差异（LMHs组1.8％vs.HMHs组8.1％，P<0.001）。 研究考察了两组间手术方式的差异（表2）。在对患者因素及 分期进行校正后发现，相比于LMHs，HMHs稍倾向于开胸手术（anHMHvsanLMH，aOR=3.15；95％CI1.00-9.93），但更少行胸腔镜下肺癌切除术（anHMHvsanLMH，aOR=0.31；95％CI0.10-0.99）。 虽然HMHs控制术后疼痛时，较少采用硬膜外导管（HMHs组64.6％vs.LMHs组77.9％），但这一差异不具有统计学意义（aOR=0.48；95％CI0.18-1.28）（表2）。在评估了中心静脉导管、肺动脉导管、动脉导管的使用后，研究发现与LMHs相比，HMHs组较少使用术中监护（aOR=0.16；95％CI0.06-0.41）。在心血管保护措施方面，两组使用围手术期β受体阻断剂的几率相仿（aOR=0.77；95％CI0.45-1.31）。 在术前1小时给予预防性抗生素以预防手术切口感染方面，两组无统计学差异（aOR=0.44；95％CI0.12-1.64）（表2）。总体而言，两组术后使用预防性抗生素超过24小时的比例均偏高（LMHs组42.6％vs.HMHs组74.6％）。但是HMHs组有更高几率在术后使用24小时以上的预防性抗生素（aOR=4.69；95％CI1.63-13.49）。在血糖管理方面，两组情况相仿，术后第1天会记录血糖水平（aOR=2.53；95％CI0.63-10.05）并施行高血糖管理方案（aOR=1.78；95％CI0.82-3.85）。在预防术后VTE的发生方面，各医院差异悬殊。HMHs组在术前和术后使用预防药物和序贯加压装置的可能性均显著较低（术前：aOR=0.10；95％CI0.03？0.30；术后：aOR=0.06；95%CI0.01-0.26）。 两组间总体并发症的发生率差异并不显著（HMHs组23.3％vs.LMHs组15.6％；aOR=1.79；95％CI0.99-3.21）（表3）。同时，两组发生手术并发症几率也无显著性差异（aOR=0.73；95％CI0.26-2.00）。但HMHs的内科并发症稍高（21.8％vs.13.7％）；然而这一差异也不具有统计学意义（aOR=1.92；95％CI1.00-3.66）。具体来讲，两组在心肺事件（aOR=1.23；95％CI0.70-2.16）或血栓栓塞事件（aOR=4.77；95％CI0.28-79.10）的发生几率上无显著差异。但HMHs组其他并发症的发生几率显著偏高（aOR=2.60；95％CI1.07-6.33）。 总而言之，HMHs组因并发症抢救无效造成死亡的几率显著偏高（aOR=6.55；95％CI1.44-29.88）。此外，本研究观察到HMHs组因其它内科并发症抢救失败的几率较高（aOR=15.39；95％CI1.52-155.67）。 结论 研究结果显示，各医院间肺癌切除术后死亡率有显著差异。由于LMHs和HMHs之间总体并发症的发生率相仿，故并发症发生率并不能解释两者间死亡率的差异。研究结果表明，各医院间死亡率的差异并不是由围手术期操作差异造成的，而是由不同的临床情况或抢救无效造成的。因此，更好地了解抢救无效的原因可能是降低肺癌切除术后死亡率的关键。这一发现强调了，只有更好地了解肺癌手术相关的并发症及其后续处理，才能保证最佳的治 果。