乳腺癌放疗50年回顾

乳腺癌放疗50年回顾 [标签:url] [标签:科室] 摘要：50年前，放疗仅在高风险的乳腺癌切除术后应用。和今天相比，当时的设备、治疗计划和放射线给予技术还十分初级。 50年前，放疗仅在高风险的乳腺癌切除术后应用。和今天相比，当时的设备、治疗计划和放射线给予技术还十分初级。 近50年乳腺癌放射治疗的进步主要依赖于以下三方面：1、放射治疗技术的进步；2、对放射治疗远期毒性更好理解和规避措施的改善；3、对不同分割模式生物等效性的理解的进步。这些进步使得放射治疗更加有效、安全和便利。 近期我们对放射治疗的疾病控制作用有了更好的理解。作为一种局部治疗，人们主要关注放射治疗对局部复发的控制。既往有关放射治疗的试验也主要将局部复发作为主要终点。 2005年来自早期乳腺癌试验协作组的meta分析第一次清楚表明了放射治疗的全身性 。保乳术后或淋巴结阳性患者乳腺癌根治术后放疗不仅可以降低局部复发率，还可以减少远处转移并改善长期生存率。 在该协作组2011年的meta分析中，将研究人群限定为接受保乳手术的患者，发现放射治疗可以将所有首次复发率降低50%并改善长期生存率。 50年前，保乳手术联合放射治疗的保乳治疗是高度实验性的。但在今天，保乳治疗已是标准疗法。保乳治疗的目标是在保留胸廓外形和低复发率的同时获得与乳腺癌根治术同样的生存率。目前大量的随机临床试验发现，保乳治疗与乳腺癌根治术的生存期相当。 两项随访时间为20年的大型试验——NSABPB-06试验和MilanI期试验进一步确认了这一点。保乳治疗后，局部复发率也显著降低。美国的早期试验发现5年局部复发率大约为10%，目前约有2%，并且主要与生物学亚型有关。 局部复发率降低的原因有：1、乳腺影像学技术的进步，尤其是在发现微钙化灶方面；2、评估手术切缘状况的病理技术的进步；3、最重要的是系统性治疗（化疗、激素治疗和生物治疗）与放疗在降低局部复发率上的协同作用。 辅助性系统治疗的发展不但使放疗更加有效，还提高了放疗的重要性。如果系统性治疗能够有效的解决微小转移，那么 局部的有效控制就显得更加重要。 放疗联合轻度手术的策略也成功的应用于腋窝。前哨淋巴结活检是患者淋巴结临床检查阴性的医疗标准；然而，若前哨淋巴结阳性需要进行完全的腋窝淋巴结清扫。 近期一项临床试验发现，对于前哨淋巴结受侵少于3个的患者，淋巴结5年复发率无显著差别，同时5年无进展生存率或总体生存率也无显著差别。 试验中，所有患者接受保乳治疗，97%接受某种类型的系统性治疗，15%患者最终接受腋窝区放疗。很可能是放疗联合辅助性系统治疗的常规应用降低了仅行前哨淋巴结活检组的腋窝淋巴结复发率。 多年来，大家坚信乳腺癌放疗每天1.8-2.0Gy可以最大程度的降低并发症，但这意味着原发部位或手术疤痕处需接受6周的射线照射。 近期确认适度的大分割放疗每天2.66Gy与常规分割安全性和有效性相当，并将保乳术后放疗时间由6周缩短到3-4周。这一分割方式只在乳腺区照射确认，而非淋巴结区，且放射线不均质性需小于107%。 乳腺切除术后放疗也在不断发展。丹麦一项试验的析因分析发现展示了局部复发与远处复发的相互作用及对生存期的影响。 根据腋窝淋巴结阳性数目、 大小、组织学分级和受体状态，将患者分为三类预后组。三组患者随机分配是否接受术后放疗，继而分析5年局部复发率和15年乳腺癌相关死亡率。 高危组接受术后放疗后的局部复发率绝对值降低最大（36%），但15年乳腺癌相关死亡率无改善。与此相对比，低危组接受术后放疗后局部复发率绝对值降低最小（11%），但是15年乳腺癌相关死亡率绝对值降低最大（11%）。 早期乳腺癌协作组关于PMRT试验的结果在2007年更新。尽管仍是初步结果，他们发现乳腺癌根治术后放疗在1-3个淋巴结阳性的患者中比4个及以上淋巴结阳性的获益更大。 在1-3个淋巴结阳性患者亚组中，术后放疗乳腺癌15年死亡率的获益是10.2（51.3vs.41.1%），而术后放疗15年全因死亡率获益为7.3%（57.2vs.49.9%）。 在1-3个淋巴结阳性组10年首次复发率降低13.5%。与此相对比，4个及以上淋巴结阳性组10年首次复发率降低11.5%。 因此，这些结构及其他数据显示，局部复发率的降低并不是长期生存率获益的有效的中间终点，并且术后放疗最大的获益患者群体为中危患者，而非高危患者。 放疗技术进步显著。50年前，主要应用钴-60进行高能放射治疗。治疗计划是二维的，射线的设计主要基于体格检查或X线透视。目前，直线加速器可以给予6、10和15MeV这些更高的能量射线。电子线可以用于治疗表浅部位，如乳腺中的原发灶。 当前，治疗可以首先通过CT模拟定位，进行三维重建，放射 医师可以勾画 区域和重要的正常组织，如肺和心脏。 某些情况下，可以融合PET图像和CT图像，以更好的定位 区域。调节治疗射线使其达到三维均质性。目前加速器载有成像系统，以确定射线给予的精确性。 乳腺癌放疗的长期毒性反应很少。多年来较多的证据表明心脏受到射线照射后可以导致早发性缺血性心脏病。 但需要注意的是，无论是保乳术后放疗还是根治术后放疗，相比放疗所带来的获益，心脏死亡的风险都微乎其微。早期关于心脏毒性反应的试验中，放疗剂量甚至能够达到10Gy。 这意味着应用当前技术减少心脏暴露剂量后，放疗可以给患者带来更多的生存获益。放疗医师需要遵循的原则是心脏暴露剂量不要超过安全剂量水平，且越低越好。